यह प्रमाणित किया जाता हे कि निम्नलिखित सूचना जन्म के मूल लेख से ली गई हे जो कि (स्थानीय क्षैत्र ) 
   
   
   
  This is certify that the following information has been taken from the original records of births which is the register for (local area/local body) 	तह्सील 	
(Tehsil)    जिला (District)     के रजिस्टर मे उळ्लिखित हे । Registered in the register Birth of State  Himachal Pradesh. 
नाम /Name    
लिंग/Sex			  
 
 
 जन्म-तिथि /Date of Birth   
जन्म-स्थान /Place of Birth  
 पिता का नाम /Name of Father 
 
माता का नाम /Name of Mother  
 
माता पिता का स्थाई पता / Permanent address of Parents
 
 
 
 
 
 
 
पंजीकरण संख्या/  Registration No. 
 
पंजीकरण दिनांक /Date of Registration  
 
दिनांक/ Date of issue    
 
प्राधिकारी के हस्ताक्षर
Signature of Issuing Authority
प्राधिकारी का पता / Address of Issuing Authority
मोहर/ Seal